Demande de Courtier

L'information fournie à l'ACA dans la présente demande vise à faciliter l'évaluation d'un courtier qui sera habilité à recommander des transactions à l'ACA, au nom de clients. La demande est considérée complète lorsque toute l'information a été fournie. Si un courtier fait des déclarations fausses ou frauduleuses, l'ACA pourra, à son entière discrétion éliminer le courtier en question de la liste des courtiers agréés de l'ACA. La présente demande est dûment remplie et signée, et est accompagnée de copies de la licence du courtier, de ses états financiers, de son assurance-responsabilité professionnelle et du profil organisationnel de la société (contenant un organigramme et une courte biographie du personnel clé). Il convient de noter que si vous êtes admis au Programme de courtiers de l'ACA, votre participation continue au Programme est subordonnée à votre respect des normes pour les courtiers accrédités publiées sur le site Web de l'ACA (voir la liste des courtiers de l'ACA).
1.1 Demandeur : Coordonnées
Nom de la société*
Rue*
Ville*
Pays
Adresse postale*
Site Web (facultatif)

1.2 Demandeur : Information
Pays de constitution (Domicile)
Numéro d'enregistrement
Date de constitution / de création*
DD slash MM slash YYYY
Statut juridique
Groupe auquel appartient le Demandeur (s'il y a lieu)
Nom(s) et adresse(s) complète(s) de tous les actionnaires du Demandeur dont la participation individuelle est de plus de 5 % :
Description des activités professionnelles du Demandeur*
Liste des filiales du Demandeur et de leurs activités respectives*

1.3 Demandeur : Personne-ressource
Poste
Titre*
Prénom*
Nom de famille
Téléphone*
Fax
Courriel
1.4 Expérience du Demandeur
Nombre d'années d'expérience dans les domaines d'assurance (politique, non-commerciale et commerciale) de l'ACA :
Estimation du nombre total de clients, du nombre total de projets et de la valeur globale de la couverture placée par le Demandeur durant la période mentionnée au point 1.4.
Nombre de clients
Nombre de projets
Valeur globale*

2. AUTRE INFORMATION PERTINENTE
2.1 Autre information pertinente (facultatif), veuillez préciser
3. PIÈCES JOINTES
3.1 Pièces jointes - Licences / autorisations du courtier - Rapports/états financiers annuels (des 3 dernières années) - Police d'assurance-responsabilité professionnelle - Profil organisationnel de la société (y compris un organigramme et une courte biographie du personnel clé)
Licences / autorisations du courtier
Accepted file types: pdf, docx, xls, xlsx, Max. file size: 10 MB.
Rapports / états financiers annuels (des 3 dernières années)
Accepted file types: pdf, docx, xls, xlsx, Max. file size: 10 MB.
Police d'assurance-responsabilité professionnelle
Accepted file types: pdf, docx, xls, xlsx, Max. file size: 10 MB.
Profil organisationnel de la société (y compris un organigramme et une courte biographie du personnel clé)
Accepted file types: pdf, docx, xls, xlsx, Max. file size: 10 MB.
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