Formulaire - African Trade Insurance Agency (Fr)

Confidentialité / Autorisation de diffusion restreinte

Toute information figurant dans le présent formulaire de requête sera traitée comme étant confidentielle. Cependant, l’ACA pourrait être tenue de divulguer la documentation ou l’information y figurant ou qui y est jointe, à ses conseillers professionnels, aux autorités chargées de l’application des lois ou aux organismes de réglementation, ses courtiers et ses partenaires d’assurance et à leurs réassureurs. Étant entendu en outre que cette information ne sera divulguée par l’ACA que si chaque destinataire accepte de respecter des obligations similaires de confidentialité à l’égard de cette information. Le demandeur comprend et convient qu’en soumettant ce formulaire, ses fichiers joints et toute autre information supplémentaire, qu’il a autorisé expressément l’ACA à divulguer la documentation ou l’information figurant dans le formulaire de requête de la manière susmentionnée.

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Step 1 of 4

25%
  • 1. DEMANDEUR

  • (Indiquer la partie [et forme juridique - société privée, publique ou autre] au nom de laquelle la demande est soumise) :
  • (Nom et coordonnées de la personne-ressource)
  • (indiquez si vous êtes courtier/ intermédiaire / assuré potentiel) :
  • (applicable aux courtiers/ intermédiaires – une lettre de nomination de l'assuré potentiel est requise)
  • (S’agit-il d’un investissement en capital, d'un prêt aux actionnaires, d'un prêt commercial, de garantie de prêt, d'un actif mobile, d'une vente de biens et de services à compte ouvert, de crédit-bail, etc.)

Demande d’assurance

Soumission

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